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Domicile *       Locataire       Propriétaire	Type *      Appartement      Maison	Situation *       Occupant       Non occupant
Type de résidence : Résidence principale Résidence secondaire Etage *       Rez-de-chaussée Intermédiaire Dernier étage Surface en m2 * Surface des dépendances * Type de dépendances * Nombre pièces principales * Montant du capital mobilier assuré * Montant des biens précieux (bijoux, argenterie) * Votre contrat est-il en cours ?* Oui Non Si non, Quel est le motif ?              Date de résiliation Motif de résiliation :

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